שיחזור שד ופיטמה

כריתת השד בעקבות סרטן עלולה לפגוע באופן קשה בתחושת הנשיות ושלמות הגוף של האישה, פגיעה אשר תלווה אותה גם כאשר יחלפו כל הדאגות בגין הסרטן עצמו והטיפולים הנלווים

תחום זה מהווה עבורי אתגר מקצועי ושליחות אנושית מהמדרגה הראשונה. את שחזורי השד אני מבצע באמצעות שומן עצמי, שתלים, מותחנים, ורקמות מאיזורים אחרים בגוף (גב, בטן, וכו’), בשיטות בהן הרחבתי את מומחיותי במהלך תת התמחות בשחזור שד. חשוב לזכור כי לרב מדובר בתהליך מורכב ולעיתים ארוך, אשר בסופו מושג היעד – שיקום תחושת הנשיות ושלמות הגוף.

ניתן לחלק את סוגי השחזורים בהתאם לתזמון תחילת השחזור (מיד עם תום הכריתה ואז מדובר בשחזור מיידי, או לאחר חודשים או שנים ואז נדבר על שחזור מאוחר), או בהתאם לתוכן ומעטפת השד המשוחזר (שחזורים המבוססים על שתלים או מותחנים נקראים שחזורים אלופלסטיים, שחזורים המבוססים על רקמות הגוף בלבד נקראים שחזורים אוטולוגיים. קיימת גם קבוצה של שחזורים משולבים – אלופלסטי ואוטולוגי).

כמו כן, יש להזכיר בנושא זה את הניתוחים האונקופלסטיים, בהם נשתמש בטכניקות פלסטיות ע״מ לבצע ניתוח שגם מטפל בסרטן וגם משפר את מראה השד. בשונה משחזור מיידי בו מבוצעים שני ניתוחים באותו יום זה אחר זה, כאן מבוצע ניתוח אחד. על ניתוחים אונקופלסטיים ניתן לקרוא כאן:

שחזור שד אלופלסטי (מבוסס שתלים או מותחנים)

על שתלים לשדיים ניתן לקרוא כאן. בניתוחים לשחזור שד, לרב (אך לא תמיד), נבחר בשתלים אנטומיים אשר מאפשרים להגיע למראה הקרוב יותר לשד הטבעי בהיעדר רקמת שד עצמית שתסתיר את השתל.

מותחנים הם שתלים המגיעים ריקים ממילוי, וניתן לנפח אותם בפגישות חוזרות במרפאה, בדקירת מחט דרך העור. הם מיועדים למתיחת העור (בדומה להריון) במקרים בהם עקב הכריתה אין מספיק עור כדי לכסות שתל, או שמעוניינים בשד גדול יותר מזה שהיה טרם הכריתה. לאחר סיום תהליך הניפוח, ניתן להחליפם לשתל רגיל בניתוח נוסף (המותחן לא מיועד להישאר לנצח בגוף היות והוא מעניק לשד המשוחזר מראה ומגע שונים מאוד משתל).

קיים גם סוג שתל אשר מלא חלקית בסיליקון, ובחלקו יש אזור שניתן לנפח במרפאה. באופן זה הוא מתפקד כמותחן אשר אין צורך להחליפו בניתוח נוסף. שתלים אלו סבלו בעבר מכשלים טכניים שונים
והיום אינם פופולריים.

בניתוח שחזור שד מיידי, לאחר סיום הכריתה אנו מבצעים הערכה של מצב העור ושריר בית החזה. בהתאם להערכה זו נחליט אם ניתן להחדיר שתל, או שיש צורך במותחן. בשחזור מאוחר לרב נזדקק למותחן.

בניתוח אנו מכינים כיס פנימי לשתל/מותחן. הכיס מורכב משריר בית החזה, אשר תחתיו יוכנס השתל או המותחן, ומרקמות נוספות באזור. לעיתים נזדקק גם ליריעת תחליף עור להשלמת הכיס הפנימי. לאחר השתלת השתל או המותחן, נעצב את העור באופן שיאפשר השגת שחזור מיטבי.

מהניתוח המטופלת יוצאת עם נקזים אשר מנקזים הפרשות מהשד. נקזים אלו ישארו במקומם למשך מס׳ ימים, עד הגעה להפרשה יומית מינימלית. תהליך ההחלמה מאופיין לרב בכאבים ברמה בינונית אשר נשלטים ע״י נוגדי כאבים, ובצורך ״ללמוד״ חלק מהתנועות מחדש.

היות והשתל או המותחן מונחים מתחת לשריר בית החזה, אשר לו תפקידים חשובים בהנעת הכתף והזרוע, ותפקודו נפגע בעקבות השימוש שאנו עושים בו לצורך השחזור, יש ללמד ולתרגל שרירים אחרים סביב הכתף לתפוס את מקומו. תרגילי פזיותרפיה ופעילות יומיומית רגילה מסייעים בכך.

משך האשפוז לאחר הניתוח נע בין יומיים-שלושה לבין שבוע ויותר, בהתאם לקצב ההחלמה האישי. רב המטופלות יוכלו לחזור לחיי יומיום ברמה סבירה תוך שבועיים-שלושה, ולפעילות ספורטיבית בתוך שישה שבועות.

יש לזכור כי ניתוח זה, בין אם מדובר בשחזור עם שתל, ובין עם מדובר בשחזור אם מותחן, מהווה את תחילת התהליך, כאשר פעמים רבות נזדקק לניתוחים נוספים לתיקון צלקות, שיפור מרקם העור, תוספות נפח מקומיות באמצעות הזרקת שומן, או שחזור פטמה (בהמשך).

שחזור שד אוטולוגי

בשחזור שד אוטולוגי, מייד לאחר סיום כריתת השד, או חודשים ושנים לאחר הכריתה, אנו משתמשים ברקמות הגוף של המטופלת ליצירת שד חדש. לרב אנו משתמשים בעור ושומן מהבטן (ו״על הדרך״ המטופלת מקבלת גם מתיחת בטן), אך לעיתים נעדיף רקמות מהעכוז, מותן, או ירך.

בניתוח השחזור מהבטן (כאמור הניתוח הנפוץ ביותר במשפחה זו), אנו למעשה מבצעים מתיחת בטן, אך במקום לזרוק את השומן והעור העודפים מהבטן, אנו מעצבים מהם שד, אשר דומה הרבה יותר במראה ובמגע לשד טבעי, מאשר השד המתקבל בניתוח עם שתלים.

הרקמות שנעביר לחזה לצורך יצירת השד זקוקות לאספקת דם. ניתן לקבל אספקת דם זו ע״י העברת אחד משרירי הבטן (השרירים היוצרים את ה״קוביות״ בבטן) עם השומן והעור דרך תעלה שאנו מכינים בבית החזה.

ניתוח זה מחליש מעט את קיר הבטן, וכשניתן נעדיף להשאיר את שריר הבטן במקומו, ולבצע ניתוח מיקרו-כירורגי בו נעביר אל החזה את השומן והעור מהבטן, עם כלי דם מתאימים בלבד, וללא הזזה של השריר.

הטכניקה המיקרו-כירורגית היא טכניקה בה אנו מסוגלים לחבר כלי דם קטנים מאוד (לעיתים בקוטר קטן מ- 1מ״מ) ועצבים זה לזה, תחת המיקרוסקופ.

זוהי טכניקה המאפשרת לבצע ניתוחים מורכבים רבים, לרבות שחזור שד, ומחייבת הכשרה מיוחדת. בניתוח שחזור השד המיקרו-כירורגי (שמו המלא של הניתוח הוא DEEP INFERIOR EPIGASTRIC PERFORATOR FLAP או בקיצור DIEP), לאחר הרמת השומן והעור מהבטן, נעקוב אחר כלי דם קטנים ביותר העוברים דרך השרירים, ננתק אותם ממוצאם, ונעביר אותם לחזה.

בחזה אנחנו חושפים כלי דם מתאימים ואליהם מחברים את כלי הדם שהובאו עם הרקמות מהבטן. חיבור זה מתבצע תחת המיקרוסקופ. מדובר בניתוח ארוך ומורכב, אך כאמור, מתקבלת תוצאה שהיא טבעית בהרבה מניתוח אלופלסטי. תהליך ההחלמה דומה לזה שבניתוח אלופלסטי, אך כאן עיקר הכאבים או אי הנוחות יתרכזו באיזור הבטן (וכמובן יחלפו תוך מס׳ ימים), ואין צורך בתרגול מחדש של תנועות הזרוע והכתף.

גם כאן לאחר שבועיים-שלושה ניתן לחזור לפעילות רגילה למעט מאמצים וספורט, אליהם ניתן לחזור באופן הדרגתי לאחר כשישה שבועות.

שחזור שד בטכניקות משולבות

לעיתים העור בבית החזה אינו מתאים לשחזור אלופלסטי (למשל כאשר יש מעט מאוד עור, או לאחר הקרנות כאשר העור פגוע), ובמקביל אין מספיק עור ושומן באזורים התורמים (בטן, עכוז וכו’) לביצוע שחזור אוטולוגי.

במצבים אלו, ניתן לבצע שחזור משולב כאשר נפח השד יתקבל משתל או מותחן, בעוד שהכיסוי יתקבל מעור ושריר (השריר הרחב גבי) אשר נעביר מהגב, דרך תעלה בבית השחי. מדובר בניתוח במורכבות בינונית (יותר מורכב משחזור אלופלסטי אך פחות משחזור אוטולוגי), אשר לרב מניב תוצאות דומות לשחזור אלופלסטי רגיל.

שיקולים לבחירת אופן השחזור

ישנם שיקולים רבים מאוד לבחירת אופן השחזור הרצוי – מהי צורת השד הרצויה? שחזור אלופלסטי מעניק מראה זקור יותר וטבעי פחות משחזור אוטולוגי, מה רוצים אם בכלל לשנות בשד השני? (הגדלה, הרמה, הקטנה וכו..), מהו מבנה הגוף? בנשים מלאות לרב קל יותר להגיע לסימטריה עם הצד השני בשחזור אוטולוגי, מה מצב האזורים שעשויים לתרום רקמות לשחזור? מהי רמת מורכבות הניתוח המתאימה למטופלת? שחזור אוטולוגי הוא ארוך ומורכב יותר משחזור אלופלסטי כו’.

נושא חשוב שיש להתעכב עליו הוא ההשפעה של הקרנות על שחזור השד. הקרנות לאזור השד (יש נשים אשר זקוקות להקרנות לאזור בית השחי בלבד ולהן סעיף זה אינו רלוונטי), עלולות לפגוע באיכות העור ממש כמו כוויה.

במצב זה העור קשה ופגיע, ולא ניתן למתוח אותו או לכסות באמצעותו שתל. במצב כזה נזדקק לעור ממקור אחר. לנשים שעברו הקרנות ומגיעות לשחזור מאוחר, או אצל נשים שעברו הקרנות טרם ניתוח הכריתה, נשקול לבצע שחזור אוטולוגי או שחזור משולב ולא שחזור אלופלסטי.

גם לאחר סיום השחזור, הקרנות עלולות לפגוע בתוצאה ע״י גרימת כוויה או עיוות של השד (למשל התכווצות קופסית, עליה ניתן לקרוא כאן). לכן בנשים הצפויות לעבור הקרנות לאחר הניתוח, לרב נעדיף להתחיל את השחזור עם מותחן, ולאחר ההקרנות, להעריך את מצב העור, ולבחור את אופן השחזור הסופי המתאים (שתל או שחזור אוטולוגי).

גם הצורך ומידת הדחיפות בטיפול כימותרפי יכולים להשפיע על השיקולים לבחירת אופן השחזור, אך באופן מינורי יותר.

ניתוחים משלימים

לאחר השגת מבנה השד הרצוי (כלומר לאחר שחזור עם שתל, רקמה עצמית, או לאחר החלפת המותחן לשתל בניתוח נוסף) לעיתים נרצה להוסיף מעט נפח לשד, לשפר את מרקם העור, להשלים איזורים שקועים או חסרי נפח ממוקדים, או לתקן צלקות.

ניתוח הזרקת שומן לרב יתבצע בהרדמה כללית. מדובר בניתוח קל יחסית אשר בו שואבים כמות מוגבלת של שומן מהבטן, מותן, ירך או עכוז, מסננים בטכניקה מיוחדת, ומזריקים לשד.

ניתן לקרוא על ניתוח זה כאן. לרב לא נדרש אשפוז לילה או לכל היותר (בהתאם לכמות השומן שנשאבה) לילה אחד באשפוז.

ניתוחי תיקון צלקות מתבצעים לרב בהרדמה מקומית, וניתן ללכת הביתה מיד לאחר הניתוח.

שחזור פטמה

להימצאות פטמה ועטרה על השד המשוחזר נודעת חשיבות אסטטית עצומה. במהלך הדיון עם כירורג השד, יש לברר האם בכלל יש צורך להסיר את הפטמה והעטרה עם השד הכרות.

פעמים רבות ניתן לשמרן, ולהשיג תוצאה אסטטית טובה בהרבה. במידה ויש צורך להסירן (לרב בשל קרבה או מעורבות בגידול), ניתן לבצע ניתוח שחזור פטמה. אלטרנטיבות לשחזור פטמה הן: מדבקות סיליקון בהתאמה אישית או קעקוע המדמה מראה פטמה תלת מימדי.

הניתוח לשחזור פטמה נועד לשחזר את המבנה התלת-מימדי של הפטמה. מדובר בניתוח קל, בהרדמה מקומית, אשר ניתן להשתחרר הביתה מייד עם סיומו. לאחר הניתוח נגן על הפטמה המשוחזרת באמצעות מגיני פטמות יעודיים למשך מס׳ שבועות, ולאחר כשלושה חודשים מהניתוח ניתן לקעקע עטרה סביב הפטמה המשוחזרת.

ישנן מס׳ טכניקות לביצוע השחזור בהתאם למיקום הפטמה המשוחזרת ביחס לצלקות שנותרו מניתוח הכריתה והשחזור, אך כולן מניבות תוצאות טבעיות ביותר, ולאחר הקעקוע מחקות את מראה הפטמה הטבעית באופן מעולה.

לסיכום: חשוב לזכור שבשונה מניתוחים קוסמטיים, שחזור שד הוא תהליך ארוך ומורכב, וניתוח הכריתה והשחזור (או השחזור בלבד) הוא רק תחילת התהליך. ניתן להגיע לתוצאות אסטתיות מצויינות, אך נדרשים הרבה אורך רוח וסבלנות. התוצאה הסופית היא לרב מספקת מאוד, ומאפשרת המשך חיים מלאים ומאושרים.