סוגי משתלים לשדיים

משתלים לשדיים מהווים את אחת הקבוצות הוותיקות ביותר של ציוד רפואי הנמצאים בשימוש. בהתאם גם המידע המדעי שהצטבר במשך השנים בנוגע למשתלים הוא רב ומקיף. בחירת המשתל הנכון לניתוח היא צעד חשוב מאוד המהווה חלק ניכר מהצלחת או אי הצלחת הניתוח. הגורמים שיכנסו לשיקול הדעת המשותף של המטופלת והמנתח מגוונים, ונוגעים במצב הפיזי (גודל השד, קיום צניחת שד ורמתה, עובי רקמת השד והשריר, היעדר סימטריה בין השדיים, איכות העור וכו..), לשאיפות הקוסמטיות של המטופלת (גודל השד הרצוי, רמת המלאות של המחשוף, הרמה של השד), וליכולת לחבר בין השניים תו״כ שמירה על ציפיות ריאליות.

אפשר לחלק את המשתלים לפי שני פרמטרים עיקריים – צורה, וסוג מעטפת (ישנם גם הבדלים בסוג המילוי בין תמיסת מי מלח שכמעט לא נמצאת בשימוש בישראל ובין סוגים שונים של ג׳ל סיליקון. בהבדלים אלו ניתן לדון ביעוץ).

צורה – משתלים יכולים להגיע בצורה עגולה (כדוריים או תפוחיים בשפה המקובלת) או בצורה אנטומית (אגסיים או בצורת טיפה). המשתלים העגולים נועדו למלא את השד ולהעניק לו מחשוף מלא יותר בעוד שמשתל אנטומי מחקה בצורה טובה יותר את השד הטבעי. משתלים עגולים יתאימו לכל מי שניתן לכסות את המשתל שלה ברקמה עם עובי מספיק (שריר או שד), בעוד שבמשתלים אנטומיים נשתמש בעיקר עבור נשים מאוד מאוד רזות עם שד קטן מאוד או מרוקן (לאחר הנקות למשל), או בשחזורי שד לאחר כריתה (שני מצבים בהם אין עובי מספק של רקמה לכיסוי השתל). הבדל נוסף בין משתל אנטומי למשתל עגול הוא שמשתל אנטומי כמעט תמיד יגיע עם מעטפת מחוספסת, בעוד שמשתל עגול יכול להגיע עם מגוון מעטפות (על סוג המעטפת בהמשך). הסיבה שלרוב משתל אנטומי יגיע עם מעטפת מחוספסת היא כי מעטפת זו מקבעת את המשתל למקומו בצורה טובה יותר ומורידה את ההסתברות לסיבוב של המשתל. אם משתל אנטומי מסתובב בתוך כיס השד הוא מעוות את מראה השד, ולעיתים יש צורך בניתוח ע״מ לתקן את הבעיה. משתל עגול לעומת זאת, זהה בכל כיוון ולכן סיבוב שלו אינו משפיע על צורת השד.
קיימת גם הטענה כי מראה טבעי ניתן לקבל רק עם משתל אנטומי. טענה זו אינה נכונה. בתכנון נכון ניתן בהחלט להנות הן ממראה טבעי, והן מיתרונותיו של משתל עגול. למשל, משתל עגול בגודל המותאם לשד ולבית החזה אשר מונח במישור כפול (ניתן לקרוא על ניתוח זה כאן) מאפשר לקבל שד ״וורסטילי״ אשר מושפע מפריטי הלבוש, ובעיקר מהחזיה, כאשר ניתן לקבל מראה מלא ושופע באמצעות חזיה תומכת (למשל לקראת אירוע או בחוף הים) ולעומת זאת ניתן גם לקבל מראה סולידי יותר באמצעות חזיה רכה יותר (למשל בעבודה). עם משתל אנטומי, קשה יותר להשיג רמה כזו של גמישות.
ישנם עוד יתרונות וחסרונות לכל צורה, וישנם גם משתלים עגולים אשר מתנהגים בתוך הגוף באופן דומה למשתלים אנטומיים. משתלים אלו אינם מושפעים מסיבוב בתוך כיס השד, ומצד שני מאפשרים קבלת מחשוף טבעי מאוד, אשר גם בעירום מקשה להבחין בעובדה כי מדובר בניתוח. משתלים אלו זמינים עם מעטפת חלקה, מחוספסת, ואף עם נאנו חיספוס (חיספוס עדין ביותר עליו אפרט בהמשך). ביעוץ אפשר להיכנס לעובי הקורה בנושא צורת השתל.

מעטפת – המשתלים יכולים להגיע עם מעטפת מחוספסת או חלקה וקיימות מעטפות עדינות ביותר הנקראות נאנו חספוס. משתלים חלקים נוטים יותר לתופעה בשם התכווצות קופסית (הגוף שלנו מייצר סביב כל גוף זר שיוכנס אליו מעין קפסולה דמויית צלקת פנימית. הקפסולה הזו עלולה להתכווץ, לעוות את מראה השד, להכאיב, ואף להוביל לניתוח נוסף. השכיחות של תופעה זו נעה סביב 2-3%). משתלים מחוספסים מורידים את השכיחות של התכווצות קופסית (זאת המטרה המקורית שלשמה הם נוצרו), ואף מפחיתים את ניידות המשתל (ולכן משתל אנטומי יהיה כמעט תמיד גם מחוספס), אך מעלים שכיחות של ALCL (סוג נדיר מאוד של לימפומה איטית המופיעה בשד. משתלים חלקים לא מעלים את השכיחות והיא עומדת על אישה אחת מתוך מליונים רבים. משתלים מחוספסים מעלים את השכיחות וככל הידוע היום היא עומדת על 1:3000 עד 1:70,000 בהתאם לחברה המייצרת וסוג החספוס. הטיפול הוא לרב כירורגי). ישנם גורמים נוספים המסוגלים להשפיע על השכיחות של תופעות אלו (למשל המנח שבו מניחים את המשתל), ולכן בחירת המשתל צריכה להיעשות כחלק מהתוכנית הניתוחית הכוללת. משתלים עם נאנו חספוס אמורים לשפר את הסטטיסטיקה בנוגע להתכווצות קופסית, ובה בעת לא להעלות את השכיחות של אותה לימפומה. משתלים אלו הם פחות וותיקים ולכן כמות המידע הקיים בנוגע אליהם פחותה ביחס לשתלים הוותיקים.

תופעה נוספת שלאחרונה תופסת נפח ניכר בתקשורת היא שכיחות מוגברת של מחלות ראומטיות (דלקות מפרקים, פריחות, מחלות אוטואימוניות) אצל נשים שעברו השתלת משתלי סיליקון. הקשר בין מחלות אלו למשתלים עדיין לא הוכח דיו ואנחנו לא בטוחים לגבי טיבו (אין זה בא לומר שאין קשר. בהחלט יתכן קשר כזה). בכל מקרה, מדובר בתופעות עם שכיחות לא מאוד גבוהה. גם בנושא זה רצוי לדון במהלך היעוץ להגדלת שדיים או שחזור שד. ישנם עוד דברים רבים שניתן לומר ולהסביר בנוגע לשתלים ובנוגע לאלטרנטיבות (למשל הזרקות שומן להגדלה או שחזור, ומיקרוכירורגיה לשחזור). אני מקווה שהמידע שהובא כאן יהווה נקודת פתיחה טובה לדיון בפגישת היעוץ.

המשתלים המשמשים בניתוחי השד השונים נחלקים לפי קריטריונים רבים: דור המשתל, סוג המילוי, מרקם המעטפת, צורת השתל. כיום כל השתלים הזמינים מכל החברות הינם שתלים מדור מתקדם ולכן נושא זה פחות רלוונטי לדיון

סוג המילוי

בעבר כל המשתלים מולאו בסיליקון ברמת צמיגות כזו או אחרת. בשנות ה90 המוקדמות של המאה הקודמת, בשל חשש לקשר למחלות גידוליות שונות, אסר מנהל המזון והתרופות האמריקאי על שימוש במשתלים עם מילוי סיליקון ברחבי ארצות הברית. לפיכך, משתלים המיועדים למילוי במים סטריליים או בתמיסה פיזיולוגית (סיילין) נותרו כאופציה היחידה בארה״ב.

ברחבי העולם (וגם בישראל) נמשך השימוש במשתלים ממולאים בסיליקון ללא כל הוכחה לקשר למחלות גידוליות. בינתיים החשש הופרך ואף בארה״ב שבו להשתמש במשתלי סיליקון.

כיום רב מכריע של המשתלים ממולאים בסיליקון, כאשר המילוי נבדל ברמת הצמיגות, ולפיכך גם רמת הרכות למגע, ומנגד היכולת של השתל לשמור על צורתו המקורית (חשוב בעיקר בשתלים אנטומיים. ראו בהמשך).

מרקם המעטפת

באופן גס ניתן לחלק את המשתלים לאלו עם מעטפת חלקה, ואלו עם מעטפת מחוספסת. עם זאת, גם בין המשתלים המחוספסים ישנו שוני כאשר ישנם שתלים עם מאקרו-חיספוס (חיספוס גס מאוד), ישנם משתלים עם מיקרו חיספוס ומשתלים חדשים יותר עם נאנו-חספוס (חיספוס עדין ביותר). הסיבה לשוני בין השתלים השונים היא אופן התנהגות השתל בתוך הגוף.

משתלים חלקים מעלים את השכיחות לסיבוך בשם התכווצות קופסית. גוף האדם מייצר מעין קפסולה או קופסית העשויה רקמה דמויית צלקת סביב כל גוף זר המוחדר אליו. קופסית זו עלולה בתנאים מסויימים להתכווץ, לעוות את צורת השתל, לשנות את מראה וגובה השד, ואף להכאיב.

כיום אנו סבורים שכ2-3% מהנשים עם משתלים בשדיים יסבלו מהתכווצות קופסית בדרגה כזו או אחרת. במידה והתכווצות הקופסית היא בדרגה נמוכה, אין חובה לטפל, אך אם מדובר בהתכווצות קופסית חמורה, יתכן אף צורך בניתוח נוסף.

הגורמים להתכווצות קופסית הם מגוונים וכוללים בין השאר: נוכחות חיידקים ברמה שאינה מספקת לגרימת זיהום אך מספיקה לגרימת דלקת כרונית שתתבטא בהתכווצות קופסית, הצטברות דם סביב השתל לאחר הניתוח, הקרנות (במידה והמשתל הוא חלק מתהליך שחזור שד לאחר סרטן), ועוד סיבות רבות, אך בעיקר נטיה גנטית של המטופלת.

משתלים עם מעטפת מחוספסת הוכחו כמורידים את השכיחות של התכווצות קופסית, אך סובלים ממראה פחות טבעי בנשים רזות או בתהליכי שחזור שד כאשר הכיסוי לשתל דק מאוד, וניתן להבחין ב״גלים״ דרך העור. כמו כן נושא שתפס כותרות בהקשר לשתלים מחוספסים הוא מחלה גידולית בשם לימפומה אנאפלסטית של השד (ALCL).

מדובר במחלה נדירה ביותר (מקרים בודדים לכל מאה מליון נשים), אשר שכיחותה עולה בנוכחות משתלים בשדיים (במשתלים מתוצרת מסויימת עד כדי שכיחות של 1:3000 בערך ואצל חברות אחרות סביב 1:60,000). הטיפול בALCL הוא לרב פשוט, וכולל הוצאה של המשתל והקופסית.

ניתן אף להשתיל שתל חדש באותו הניתוח. לרב אין צורך בטיפולים נוספים. מחלה זו עדיין נחקרת, אך החשד כיום הוא שהיא נגרמת עקב נוכחות של חיידק מסויים שנעזר בחיספוס הגס ע״מ לשגשג. נראה שבנוכחות משתלים עם מעטפת חלקה, אין סכנה לALCL מעבר לסטטיסטיקה הרגילה (מקרים בודדים לכמאה מליון נשים).

יש לציין כי משתלים אנטומיים (ראה/י בהמשך) הם תמיד מחוספסים, ומשתלים חלקים קיימים רק בתצורה עגולה.

המשתלים בעלי הנאנו-חיספוס הם המשתלים החדשים ביותר והם אמורים לענות על 2 הבעיות גם יחד – מצד אחד להפחית את הסיכון להתכווצות קופסית, ומצד שני לא להעלות את הסיכון לחלות בALCL מעבר לסיכון באוכלוסיה הכללית.

צורת השתל

המשתלים נחלקים מבחינת צורתם למשתלים אנטומיים ולמשתלים עגולים. בתוך כל אחת מהקבוצות ישנן תתי חלוקות ע״פ מידת הבולטות של השתל (הפרופיל), ומימדי הבסיס.

נתונים אלו מכתיבים בסופו של דבר את נפח השתל. בהתאמת המשתל לניתוח חשוב להתייחס לנתונים אלו, ולזכור שהנפח המתקבל הוא הנתון הכי פחות חשוב. חשוב יותר לקבל את מידת הבולטות הרצויה, ומימדי השד הנכונים.

שתלים אנטומיים הם שתלים בצורת חצי טיפה או חצי אגס, כאשר חלקם העליון ריק יותר מחלקם התחתון, והנקודה הבולטת ביותר בשתל נמצאת נמוך יחסית. משתלים אלו נועדו לחקות את מבנה השד הטבעי (ריק למעלה ומלא למטה), ומתאימים למצבים בהם יש כיסוי דל לשתל (שחזור שד, בהם אין שד מעל השתל, נשים רזות מאוד החפצות במראה שד טבעי וכו..).

עוד מצב שבו שתל אנטומי עשוי להתאים יותר משתל עגול הוא בנשים עם מבנה בית חזה לא סטנדרטי. לדוגמא – אישה רחבה ונמוכה מאוד, או אישה צרה וגבוהה מאוד.

היות וחלקיו השונים של השתל (עליון ותחתון) שונים זה מזה, מצב שבו השתל מסתובב בתוך הגוף יצור עיוות של מראה השד, וזה אחד הסיבוכים האפשריים בניתוח עם שתלים אנטומיים. כמו כן, כפי שצויין למעלה, משתלים אנטומיים הם תמיד בעלי מעטפת מחוספסת.

משתלים עגולים הם משתלים בצורת חצי כדור, כאשר במנח מאוזן כל צידי השתל זהים, אך בעמידה, חלקו העליון של השתל מתרוקן מעט וחלקו התחתון מתמלא, בהשפעת כח הכובד.

במצב זה השתל מעט יותר דומה לשתל אנטומי (אך לא לחלוטין). זוהי גם הסיבה שכאשר יש כיסוי בעובי מספק (כלומר רקמת שד מספקת) ניתן להגיע לתוצאות טבעיות יחסית, גם בשימוש במשתלים עגולים. במידה ומעוניינים במחשוף מלא מאוד (גם על חשבון טבעיות התוצאה), שתל עגול ייתן את המענה הטוב ביותר.

לסיכום: מגוון השתלים לניתוחי שדיים הוא רחב, והשיקולים רבים. חשוב לקבוע מהי התוצאה הרצויה מבחינת מראה, ולזכור שנפח השתל המתקבל לבסוף הוא הנתון הכי פחות משמעותי.